NITp - Trapianto Fegato


 

Trapianto di fegato

 

Il primo trapianto di fegato nell’uomo fu eseguito a Denver nel 1964 da Thomas Starsl; da allora ad oggi in tutto il mondo sono state eseguite migliaia di trapianti. All’interno della nostra organizzazione (Nord Italia Transplant program) l’attività è iniziata nel 1983 e a tutt’oggi sono stati eseguiti circa 5.000 trapianti epatici.

 

Accesso alla lista

Come iscriversi in lista

Come rimanere iscritti in lista

Come vengono assegnati i fegati al trapianto

Il Donatore

La qualità dell’organo trapiantato

Programma di split-liver

Trapianto da donatore vivente

L’intervento di trapianto

Le complicanze mediche

I rischi della terapia immunosoppressiva

Esenzione dalla spesa pubblica

Follow-up

Gruppo di Lavoro Permanente sul trapianto di fegato

 

 

 

 

Accesso alla lista

L’eventualità di un trapianto può essere considerata per alcune malattie epatiche, che comportano una importante riduzione della funzione del fegato, quando la terapia medica non è più in grado di controllare i problemi legati alla patologia dell’organo. Le epatopatie croniche che più frequentemente mostrano una evoluzione progressiva verso l’insufficienza terminale sono la cirrosi (virale, alcolica, autoimmune, da colangite sclerosante primitiva, biliare primitiva, criptogenetica), le forme tumorali primitive, il fegato policistico e le malattie metaboliche; ad esse si aggiunge l’epatite fulminante da farmaci, funghi, virus.

Tutti i pazienti, assistiti dal Servizio Sanitario Nazionale, ritenuti idonei dai Centri di Trapianto di Fegato del NITp, hanno accesso alla lista.

 

Come iscriversi in lista

I pazienti vengono iscritti in lista d’attesa nel momento in cui pervengono al Centro Interregionale di Riferimento (CIR) la cartella d’iscrizione compilata dal Centro di Trapianto ed il prelievo di sangue per il gruppo sanguigno e le prove di compatibilità.

È possibile l’iscrizione ad un solo Centro di Trapianto nel NITp; nel momento in cui un paziente volesse scegliere un Centro diverso dovrà inviare una lettera firmata al CIR e ad entrambi i Centri di Trapianto interessati, indicando espressamente qual è il Centro scelto e quello a cui intende rinunciare.Il Centro Trapianti prescelto dovrà inviare una nuova cartella con valutazione di idoneità per l'iscrizione in lista d'attesa. Il CIR effettua sul siero del paziente la ricerca di anticorpi linfocitotossici e lo archivia. Nel momento in cui il paziente viene selezionato per un donatore viene eseguita una prova chiamata cross-match per assicurarsi che nel siero del paziente non vi siano anticorpi che reagiscono contro le cellule di quel donatore.

 

Come rimanere iscritti in lista

Ogni cambiamento della posizione di iscrizione in lista, compreso l’eventuale passaggio in stato di urgenza, vengono comunicati dai Centri di Trapianto al CIR. Per rimanere iscritto in lista il paziente dovrà sottoporsi alle programmate visite di controllo presso il Centro di Trapianto, che provvederà ad inviare al CIR il siero del paziente almeno 2 volte l’anno.

 

Come vengono assegnati i fegati al trapianto

I fegati vengono assegnati dal CIR ai Centri di Trapianto secondo un criterio di area o di rotazione: questi scelgono il paziente da trapiantare in base alla compatibilità ed alla priorità data dalle condizioni cliniche dei candidati compatibili. All’interno dei singoli Centri una riunione collegiale composta da chirurghi, epatologi ed anestesisti rivede periodicamente la lista dei pazienti per stabilire le priorità.

Il CIR controlla che l’organo venga assegnato ad un paziente di gruppo AB0 compatibile e che non vi sia una elevata discrepanza di età fra donatore e ricevente.

I Centri di Trapianto segnalano al CIR eventuali casi di pazienti per cui è necessario un trapianto urgente, con la possibilità di estendere la richiesta di un organo anche alle altre Organizzazioni di Trapianto in Italia o all’estero. Ai pazienti in urgenza assoluta viene assegnato prioritariamente un fegato in caso di donatore disponibile.

 

Il Donatore

Molti pazienti hanno il timore di poter contrarre patologie che possono essere trasmesse con un trapianto di fegato. Questo è sicuramente successo nei tempi passati quando non erano disponibili gli attuali test per la diagnosi delle patologie trasmissibili (Epatite virale, HIV, ecc.); oggi il miglioramento delle metodiche utilizzate per eseguire i marcatori virali e l’accurata valutazione clinica del donatore consente un alto grado di sicurezza del trapianto.

Sicurezza altissima, ma non assoluta poiché esiste una teorica possibilità che un donatore in fase cosiddetta "finestra", cioè quando non sono ancora comparsi nel sangue gli anticorpi contro la malattia virale, può trasferire la malattia per l’impossibilità di effettuare la diagnosi.

Questa evenienza, come quella di trasferire con gli organi altre patologie (tumori, infezioni, ecc.), è comunque estremamente remota proprio per l’accuratezza con la quale vengono valutati i donatori, sia dal punto di vista clinico che di esami strumentali e di laboratorio.

D’altro canto, al fine di incrementare il numero dei trapianti, recentemente è stata introdotta la possibilità di utilizzare alcune categorie di donatori (HBsAg positivi, HCV positivi, anti-HBc positivi) in riceventi affetti dalla stessa patologia o immunizzati contro di essa. L’utilizzo di questo tipo di donatori presuppone una precisa informazione al ricevente, sia prima che al  momento del trapianto, che deve sottoscrivere un consenso.

 

La qualità dell’organo trapiantato

Quando vi è la possibilità di una donazione il rianimatore che segue il donatore, il patologo ed il chirurgo valutano la qualità del fegato e lo dichiarano idoneo al trapianto quando sono convinti, sulla base dei dati in loro possesso e nei limiti di ciò che in medicina è possibile prevedere, della buona qualità dello stesso. Perciò può avvenire che il paziente venga chiamato dal Centro per ricevere un trapianto e che debba tornare a casa senza fegato.

 

Programma di split-liver

Dal 1997 è attivo nel NITp il programma di trapianto di fegato con procedura di split-liver: se un donatore presenta i criteri di idoneità previsti da un protocollo definito, il fegato può essere diviso in due parti, una un poco più grande dell’altra, che vengono destinate a due diversi riceventi.

Solitamente il ricevente della parte più grande è un adulto e quello del lobo più piccolo è un bambino. Questa procedura ha permesso di trapiantare un numero elevato di riceventi pediatrici e di ridurre drasticamente le liste ed i tempi di attesa per questi pazienti.

In alcuni casi una modifica della procedura può essere utilizzata per il trapianto di due riceventi adulti.

 

Trapianto da donatore vivente

Recentemente anche in Italia è possibile effettuare la donazione di una porzione di fegato da donatore vivente.

Il ricorso alla donazione da vivente deve essere valutata nel rispetto delle seguenti considerazioni:

n la scelta del trapianto da vivente deve essere libera e spontanea, non condizionata in alcun modo;

n se durante la fase di valutazione per il trapianto da vivente si rende disponibile un fegato da cadavere compatibile, deve essere lasciata al paziente e al donatore la scelta di quale organo sia trapiantato;

n il donatore ed il ricevente devono essere a conoscenza dei limiti della terapia del trapianto di fegato da donatore vivente e devono ricevere tutte le informazioni circa l’intervento e gli eventuali rischi che comportano la donazione ed il trapianto (l’intervento a cui viene sottoposto il donatore consiste nell’asportazione della parte destra del fegato e può essere gravato, nel 10-30% dei casi, dall’insorgenza di complicanze chirurgiche minori, mentre meno dell’1% dei casi può essere fatale).

Prima della proposta di donazione da vivente devono essere valutate alcune condizioni che possono essere motivo di esclusione dalla donazione:

n età inferiore ai 18 anni e superiore ai 60 anni;

n soggetti interdetti o non in grado di fornire un valido consenso;

n soggetti con positività per anticorpi anti-HIV, anti-HCV o per HBsAg, sono esclusi soggetti con neoplasia maligna pregressa o in atto e soggetti tossicodipendenti, deve altresì essere esclusa la presenza di specifici fattori di rischio in relazione a precedenti patologie;

n   incompatibilità dimensionale;

n   incompatibilità AB0.

Deve essere verificato il grado di parentela (consanguineità o rapporto di familiarità stabile per almeno 3 anni).

Ricevente e donatore dovranno effettuare un prelievo di sangue per il controllo del gruppo AB0, la tipizzazione HLA ed i cross-match. La verifica delle motivazioni della donazione, della conoscenza dei fattori di rischio e delle reali possibilità del trapianto in termini di sopravvivenza dell’organo e del paziente, dell’esistenza di un legame affettivo con il ricevente e della reale disponibilità ad un consenso libero ed informato viene effettuata da una parte terza indipendente dall’équipe trapiantologica.

La proposta di donazione da vivente deve essere sottoposta al parere del magistrato competente. Dopo il trapianto ricevente e donatore verranno sottoposti periodicamente a visite ed esami di controllo da parte del Centro di Trapianto.

 

L’intervento di trapianto

Dal punto di vista chirurgico il trapianto di fegato può essere diviso in tre fasi: la prima prevede la rimozione del fegato malato (epatectomia totale); una fase anepatica di breve durata nel corso della quale è già stato rimosso il fegato malato, ma il sangue non ha ancora ripreso a circolare nel nuovo fegato (in questa fase si eseguono le suture delle strutture venose epatiche vena porta e vena cava); ed una terza fase nel corso della quale il nuovo fegato riceve il sangue del paziente ricevente e si completa l’intervento con l’esecuzione dell’anastomosi arteriosa del fegato e la ricostruzione della continuità delle vie biliari del nuovo fegato con l’apparato digestivo del ricevente. L’epatectomia può essere eseguita secondo la tecnica classica che prevede durante l’intervento l’utilizzo di una pompa extracorporea, o sempre più frequentemente secondo le tecniche di conservazione della vena cava del ricevente (Piggyback o Belghiti) che non necessitano dell’impiego di questa circolazione. Per ripristinare il flusso biliare può essere necessario il posizionamento di un drenaggio biliare esterno che viene rimosso in tempi successivi. La durata dell’intervento è mediamente compresa tra le 8 e le 12 ore, ma può essere anche maggiore in base al grado di difficoltà chirurgica (nei ri-trapianti eseguiti a distanza di anni dal primo trapianto il tempo medio supera le 15 ore). Al tempo strettamente chirurgico si somma il tempo di preparazione anestesiologica all’intervento (di durata di 1-2 ore) e quello finale di stabilizzazione al completamento della chirurgia (mediamente un’ora)

 

Le complicanze mediche

n Rigetto: la prevenzione e la terapia del trapianto ottenuta con farmaci immunosoppressivi hanno permesso gli attuali risultati dei trapianti. Il rigetto rappresenta una reazione dell’organismo contro qualcosa che esso non riconosce e non riconoscerà mai come proprio.

    La totale compatibilità è impossibile da realizzare e questo significa che non ci sarà mai la definitiva accettazione del fegato da parte dell’organismo.

    Ciò comporta che:

o non esiste trapianto senza terapia immunosoppressiva; essa va continuata, ai dosaggi consigliati che sono con il tempo decrescenti, per tutta la vita e che l’interruzione può innescare un rigetto potenzialmente lesivo della funzione del fegato;

o il rigetto è frequente nella storia di un trapiantato e non è prevedibile;

o il rigetto è curabile nell’80% dei casi con appositi protocolli antirigetto;

o la diagnosi di rigetto è clinica, ma soprattutto istologica; di solito per la diagnosi vengono eseguite una o più biopsie epatiche, in anestesia locale con ago particolare, previo consenso informato;

o i protocolli farmacologici sono diversi da paziente a paziente e da centro a centro; essi sono in continua evoluzione ed utilizzano farmaci sempre più sicuri ed efficaci.

I farmaci comunemente usati sono:

F            Ciclosporina (Neoral) o FK 506 (Prograf), richiedono un monitoraggio continuo del loro livello nel sangue;

F            Cortisone;

F         MMF (Cell-Cept) o Azatioprina;

F            Rapamicina, ecc.

 

I rischi della terapia immunosoppressiva

I principali rischi della terapia immunosoppressiva sono:

n Tossicità. Ogni farmaco ha una sua tossicità, a volte dipendente dalla dose, a volte imprevedibile; per la maggior parte dei casi l’effetto tossico regredisce con la diminuzione della dose.

n Aumento della frequenza delle infezioni. Ogni farmaco che abbassi i poteri di difesa immunitaria comporta, come inevitabile conseguenza, un aumento della patologia infettiva; mentre ciò era particolarmente evidente con i vecchi protocolli immunosoppressivi la ricerca scientifica ha attualmente messo a disposizione del medico una serie di farmaci con effetto sempre più selettivo per il rigetto che lasciano poco modificata la capacità di difesa dagli agenti infettivi.

  I "vuoti di difesa" non riguardano tutte le specie di batteri e virus ma solo alcune, peraltro di difficile riscontro nei soggetti non precisa diagnosi, hanno ben poche possibilità di essere efficaci.

n   Neoplasie. La percentuale di neoplasie nel paziente trapiantato è più alta che nei soggetti normali, questo aumento non è valido però per quei tumori di frequente riscontro nella popolazione cosiddetta sana e che rappresentano in ultima analisi le più frequenti cause di morte per questa malattia, come i tumori del colon, mammella, polmone ecc. I tumori legati allo stato immunitario del soggetto che insorgono più frequentemente sono i linfomi, la malattia di Kaposi e i tumori cutanei. Per quanto riguarda i tumori cutanei ricordiamo che solo eccezionalmente sono di alta malignità e che, solitamente, la loro asportazione è un intervento semplice e risolutivo.

n Patologie cardiovascolari. L’aumento dell’incidenza d’ipertensione arteriosa, di dislipidemia porta ad un aumento dell’incidenza di malattie cardio-vascolari. È necessario quindi evitare fattori aggiuntivi di rischio quali un eccessivo aumento di peso e il fumo di sigaretta.

 

Esenzione dalla spesa pubblica

Gli accertamenti previsti per l’iscrizione in lista, per i controlli durante l’attesa di trapianto e dopo l’intervento sono a carico del Servizio Sanitario Nazionale, come previsto dai seguenti Decreti:

n Decreto 18 maggio 2001, n.279 del Ministero della Sanità, art.6 comma 2 "Gli assistiti esenti dalla partecipazione al costo ai sensi del decreto ministeriale 28 maggio 1999 n. 329, sono altresì esentati dalla partecipazione al costo delle prestazioni necessarie per l’inclusione nelle liste d’attesa per trapianto".

n Decreto 21 maggio 2001, n.296 del Ministero della Sanità individua nell’allegato 1 le condizioni e malattie che danno diritto a fruire le prestazioni in esenzione.

o Per i pazienti in attesa di trapianto è prevista l’esenzione "secondo le condizioni cliniche individuali per le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie di cui sono affetti e delle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti" (cod 050).

o Per i pazienti sottoposti a trapianto è prevista l’esenzione "secondo le condizioni cliniche individuali per le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie di cui sono affetti e delle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti" (cod 052).

 

Attività dei Centri e tempi di attesa per il trapianto

Nella tabella sono riportati i dati di attività dei Centri Trapianto di Fegato del NITp. Vai alla tabella

 

Follow-up

Tre volte all’anno, il CIR chiede ai Centri di Trapianto i dati di follow-up dei pazienti trapiantati. Viene chiesto un giudizio sulle condizioni del paziente e la segnalazione di eventuale comparsa di neoplasia. I dati raccolti vengono utilizzati per una valutazione di qualità dei trapianti nel programma NITp. Il CIR provvede inoltre a trasmetterli al Centro Nazionale Tapianti e al Registro del Collaborative Transplant Study (CTS), che raccoglie i dati delle organizzazioni europee di trapianto.

 

Gruppo di Lavoro Permanente sul trapianto di fegato

Periodicamente i Responsabili ed i Rappresentanti dei Centri di Trapianto di Fegato del NITp si incontrano per discutere i problemi riguardanti il programma di trapianto e valutare eventuali nuove proposte o modifiche al protocollo in uso. Tutte le variazioni vengono quindi sottoposte alla approvazione dell’Assemblea Generale del NITp nel corso dell’annuale Riunione Tecnico-Scientifica.