NITp - Trapianto Cuore, Cuore-Polmone


 

Trapianto di cuore, cuore - polmone

 

 

Il primo trapianto di cuore nell’uomo fu eseguito a Città del Capo nel 1967 da Christian Barnard; da allora ad oggi in tutto il mondo sono state eseguite migliaia di trapianti. All’interno della nostra organizzazione (Nord Italia Transplant program) l’attività è iniziata nel 1985 e a tutt’oggi sono stati eseguiti circa 4.000 trapianti cardiaci.

 

 

Accesso alla lista

Come iscriversi in lista

Come rimanere iscritti in lista

Come vengono assegnati i cuori al trapianto

Il donatore

Il trapianto

Trapianto di cuore - polmone

Esenzione dalla spesa pubblica

Attività dei Centri e tempi di attesa per il trapianto

Follow - up

Gruppo di lavoro permanente sul trapianto di cuore

 

 

 

Accesso alla lista

I pazienti che, per cause diverse, hanno una cardiopatia avanzata in grado di compromettere in maniera significativa la loro aspettativa e qualità di vita e che non è trattabile in altro modo, possono essere considerati per la candidatura al trapianto di cuore. I criteri per l’indicazione al trapianto sono quelli condivisi dai diversi Centri di Trapianto sia a livello nazionale che internazionale.

Purtroppo, lo scarso numero di donatori disponibili e la maggior frequenza di complicanze nei soggetti anziani consigliano un limite d’età per la candidatura attorno ai 65 anni. Tuttavia, tutti i pazienti assistiti dal Servizio Sanitario Nazionale, ritenuti idonei dai Centri di Trapianto di Cuore o Cuore-Polmone del NITp hanno accesso alla lista.

Il paziente candidato a trapianto di cuore deve tenere presente che, prima e dopo l’intervento, necessita di frequenti controlli clinici.

 

Come iscriversi in lista

I pazienti vengono iscritti in lista d’attesa nel momento in cui pervengono al CIR: la cartella d’iscrizione compilata dal Centro di Trapianto ed il prelievo di sangue per il gruppo sanguigno e le prove di compatibilità. Al momento dell’iscrizione il Centro di Trapianto assegna ad ogni paziente, in base alle condizioni cliniche, una classificazione in "Status".

È possibile l’iscrizione ad un solo Centro di Trapianto nel NITp; nel momento in cui un paziente volesse scegliere un Centro diverso dovrà inviare una lettera firmata al CIR e ad entrambi i Centri Trapianto interessati, indicando espressamente qual è il Centro scelto e quello a cui intende rinunciare. Il Centro Trapianti prescelto dovrà inviare una nuova cartella con valutazione di idoneità per l'iscrizione in lista d'attesa. Il CIR effettua sul siero del paziente la ricerca di anticorpi linfocitotossici e lo archivia. Nel momento in cui il paziente viene selezionato per un donatore viene eseguita una prova di compatibilità chiamata cross-match per assicurarsi che nel siero del paziente non vi siano anticorpi che reagiscono contro le cellule di quel donatore. Se dovesse verificarsi questa eventualità il trapianto è sconsigliato per quel paziente per l’altissimo rischio di rigetto.

 

Come rimanere iscritti in lista

I pazienti in lista di attesa devono sempre segnalare eventuali problemi intercorrenti significativi, come infezioni che richiedono l’ospedalizzazione, la necessità di ricovero ospedaliero per qualunque causa, la comparsa di nuovi problemi medici (es. diagnosi di ulcera gastrica o duodenale) che possono mettere a rischio l’eventuale trapianto. La comparsa di complicanze può comportare la sospensione (temporanea o definitiva) dalla lista d’attesa; fortunatamente può anche verificarsi il caso che con il tempo alcuni pazienti migliorino significativamente con le terapie farmacologiche, al punto da far ritenere non più necessario (perché non più vantaggioso) il trapianto. I problemi clinici di più frequente riscontro nelle liste di attesa sono:

n Problemi infettivologici

I maggiori problemi dopo il trapianto sono rappresentati da infezioni, spesso pre-esistenti all’intervento e peggiorati dalla terapia immunosoppressiva. Questo spiega il numero di esami richiesti per l’esclusione di patologie infettive che controindicano il trapianto quali, la TBC in fase attiva o focolai infettivi in vari distretti. Raramente l’esclusione è definitiva, di solito si preferisce sospendere il paziente dalla lista di attesa, trattare in maniera aggressiva l’infezione con opportune terapie. In alcuni casi possono essere indicati interventi chirurgici di rimozione di cause settiche. Il paziente potrà essere ristudiato ed eventualmente reinserito in lista una volta guarito. Ogni cambiamento della posizione di iscrizione in lista, compreso l’eventuale passaggio in stato di urgenza, verrà comunicato dai Centri di Trapianto al CIR. Il Centro di Trapianto, che dovrebbe sottoporre il paziente ad almeno una visita annuale, dovrà anche provvedere ad un invio semestrale dei sieri dei pazienti in lista d’attesa e ad un aggiornamento quindici giorni dopo una eventuale trasfusione.

 

Come vengono assegnati i cuori al trapianto

Il cuore è un organo salva-vita e quindi la finalità del trapianto di tale organo è quello di salvare la vita del ricevente. Tenendo conto di questo principio, nell’ambito del NITp, dal Gruppo di Lavoro sul trapianto del cuore sono state definite precise regole. Pertanto, i cuori vengono assegnati secondo un criterio di rotazione ai Centri di Trapianto: questi scelgono il paziente tenendo conto della compatibilità dimensionale e delle condizioni cliniche del candidato.

Il CIR controlla che l’organo venga assegnato ad un paziente di gruppo AB0 compatibile e che non vi sia una elevata discrepanza di età fra donatore e ricevente. I Centri di Trapianto segnalano al CIR eventuali casi di pazienti per cui è necessario un trapianto urgente, con la possibilità di estendere la richiesta di un organo anche alle Organizzazioni di Trapianto in Italia o all’estero. In alcune occasioni può capitare che il paziente titolare dichiarato, prima del trapianto, momentaneamente non sia idoneo per:

n motivi clinici: stato febbrile o infettivo.

n motivi immunologici: nelle ore precedenti al trapianto viene eseguito il cross-match o prova di compatibilità, col quale si misura l’eventuale presenza nel siero del candidato di anticorpi attivi contro le cellule di quel donatore. La presenza di questi anticorpi (cross-match positivo) impedisce nella maniera più assoluta il trapianto che verrebbe inesorabilmente rigettato, portando a morte sicura il soggetto, indipendentemente dalla terapia immunosoppressiva.

 

Il Donatore

Oggi il miglioramento delle metodiche utilizzate per eseguire i marcatori virali e l’accurata valutazione clinica del donatore consente un alto grado di sicurezza del trapianto. Sicurezza altissima, ma non assoluta poiché esiste una teorica possibilità che un donatore in fase cosiddetta "finestra", cioè quando non sono ancora comparsi nel sangue gli anticorpi contro la malattia virale, possa trasferire la malattia per l’impossibilità di effettuare la diagnosi. Questa evenienza, come quella di trasferire con gli organi altre patologie (tumori, infezioni, ecc.), è comunque estremamente remota proprio per l’accuratezza con la quale vengono valutati i donatori, sia dal punto di vista clinico che di esami strumentali e di laboratorio.

D’altro canto, al fine di incrementare il numero dei trapianti, recentemente è stata introdotta la possibilità di utilizzare alcune categorie di donatori (HBsAg positivi, HCV positivi, anti-HBc positivi) in riceventi affetti dalla stessa patologia o immunizzati contro di essa. L’utilizzo di questo tipo di donatori presuppone una precisa informazione al ricevente, sia prima che al  momento del trapianto, che deve sottoscrivere un consenso.

n Qualità dell’organo trapiantato

Quando vi è la possibilità di una donazione il rianimatore che segue il donatore, il cardiologo e il chirurgo valutano la qualità del cuore e lo dichiarano idoneo al trapianto quando sono convinti, sulla base dei dati in loro possesso e nei limiti di ciò che in medicina è possibile prevedere, della buona qualità dello stesso. Perciò può avvenire che il paziente venga chiamato dal Centro per ricevere un trapianto e che debba tornare a casa senza il trapianto qualora il chirurgo responsabile sia convinto che l’organo sia particolarmente a rischio e non dia quindi parere favorevole al trapianto.

 

Il Trapianto

Intervento chirurgico: l’intervento di trapianto, importante e delicato, che si svolge in circolazione extracorporea, non è esente da rischi ed ha una durata all’incirca di cinque ore. Al termine dell’intervento il paziente viene trasferito nell’unità di cure intensive.

n Le complicanze del trapianto

o Rigetto: la prevenzione e la terapia del trapianto ottenuta con farmaci immunosoppressivi hanno permesso gli attuali risultati dei trapianti. Il rigetto rappresenta una reazione dell’organismo contro qualcosa che esso non riconosce come proprio. Ciò comporta che:

u non esiste trapianto senza terapia immunosoppressiva, essa va continuata ai dosaggi consigliati;

u il rigetto è frequente nella storia di un trapiantato e non è prevedibile.

I protocolli farmacologici sono diversi da paziente a paziente e da centro a centro; essi sono in continua evoluzione ed utilizzano farmaci sempre più sicuri ed efficaci. I farmaci comunemente usati sono:

u    azatioprina;

u    ciclosporina;

u    steroidi.

n Rischi della terapia immunosoppressiva

o Tossicità: ogni farmaco ha una sua tossicità, a volte dipendente dalla dose, a volte imprevedibile; per la maggior parte dei casi l’effetto tossico regredisce con la diminuzione della dose. Nel colloquio con il medico prima della dimissione vengono descritti e illustrati gli effetti tossici di ogni farmaco prescritto.

Aumento della frequenza delle infezioni: ogni farmaco che abbassi i poteri di difesa immunitaria comporta, come inevitabile conseguenza, un aumento della patologia infettiva; mentre ciò era particolarmente evidente con i vecchi protocolli immunosoppressivi, la ricerca scientifica ha attualmente messo a disposizione del medico una serie di farmaci con effetto sempre più selettivo per il rigetto che lasciano poco modificata la capacità di difesa dagli agenti infettivi.

I "vuoti di difesa" non riguardano tutte le specie di batteri e virus ma solo alcune, peraltro di difficile riscontro nei soggetti non immunodepressi; tutte queste patologie sono curabili, ma l’efficacia della terapia dipende da una corretta diagnosi e questa dalla esperienza del medico, dalla attendibilità del laboratorio e in ultima analisi dalla organizzazione dell’ospedale.

Il consiglio che viene dato ai pazienti trapiantati che sviluppino sintomi di possibile origine infettiva (febbre, disturbi urinari, problemi respiratori) è di recarsi rapidamente in un Ospedale che abbia, dal punto di vista laboratoristico e clinico, esperienza di questa patologia senza ritardare la terapia assumendo ad esempio antibiotici che, senza precisa diagnosi, hanno ben poche possibilità di essere efficaci.

o Neoplasie: la percentuale di neoplasie nel paziente trapiantato è più alta che nei soggetti normali, questo aumento non è valido però per quei tumori di frequente riscontro nella popolazione cosiddetta sana e che rappresentano in ultima analisi le più frequenti cause di morte per questa malattia, come i tumori del colon, mammella, polmone ecc. I tumori legati allo stato immunitario del soggetto che insorgono più frequentemente sono i linfomi, la malattia di Kaposi e i tumori cutanei. Per quanto riguarda i tumori cutanei ricordiamo che solo eccezionalmente sono di alta malignità e che, solitamente, la loro asportazione è un intervento semplice e risolutivo. Al momento della dimissione verrà illustrato il miglior modo per prevenirli.

Il paziente viene dimesso, generalmente dopo 14-30 giorni dall’intervento quando le sue condizioni cliniche lo consentono e, bene informato, è autonomo nella cura della propria persona e nella assunzione della terapia.

 

Trapianto di cuore - polmone

Le modalità di iscrizione e di mantenimento in lista sono analoghe a quelle previste per il trapianto di solo cuore. I Centri che eseguono anche il trapianto di cuore-polmone sono i seguenti:

n Pavia    (Policlinico S.Matteo);

n Padova    (Ospedale Regionale Civile).

 

Esenzione dalla spesa pubblica

Gli accertamenti previsti per l’iscrizione in lista, per i controlli durante l’attesa di trapianto e dopo l’intervento sono a carico del Servizio Sanitario Nazionale, come previsto dai seguenti Decreti:

n Decreto 18 maggio 2001, n.279 del Ministero della Sanità, art.6 comma 2 "Gli assistiti esenti dalla partecipazione al costo ai sensi del decreto ministeriale 28 maggio 1999 n. 329, sono altresì esentati dalla partecipazione al costo delle prestazioni necessarie per l’inclusione nelle liste d’attesa per trapianto".

n Decreto 21 maggio 2001, n.296 del Ministero della Sanità individua nell’allegato 1 le condizioni e malattie che danno diritto a fruire le prestazioni in esenzione.

o Per i pazienti in attesa di trapianto è prevista l’esenzione "secondo le condizioni cliniche individuali per le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie di cui sono affetti e delle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti" (cod 050).

o Per i pazienti sottoposti a trapianto è prevista l’esenzione "secondo le condizioni cliniche individuali per le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie di cui sono affetti e delle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti" (cod 052).

 

Attività dei Centri e tempi di attesa per il trapianto

Nella tabella sono riportati i dati di attività dei Centri Trapianto di Cuore del NITp. Vai alla tabella

 

Follow-up

Tre volte all’anno, il CIR chiede ai Centri di Trapianto i dati di follow-up dei pazienti trapiantati. Viene chiesto un giudizio delle condizioni del paziente e la segnalazione di eventuale comparsa di neoplasia.

I dati raccolti vengono utilizzati per una valutazione di qualità dei trapianti nel programma NITp. Il CIR provvede inoltre a trasmetterli al Centro Nazionale Trapianti  e al Registro del Collaborative Transplant Study (CTS), che raccoglie i dati di trapianto da centri di tutto il mondo.

 

Gruppo di Lavoro Permanente sul trapianto di cuore

Periodicamente i Responsabili ed i Rappresentanti dei Centri di Trapianto di Cuore del NITp si incontrano per discutere i problemi riguardanti il programma di trapianto e valutare eventuali nuove proposte o modifiche al protocollo in uso. Tutte le variazioni vengono quindi sottoposte alla approvazione dell’Assemblea Generale del NITp nel corso dell’annuale Riunione Tecnico-Scientifica.