Come vengono assegnati i reni al trapianto

Al contrario di quanto avviene nel trapianto cardiaco ed epatico, la filosofia del trapianto renale non è di salvare la vita (esiste l’alternativa della dialisi), ma di migliorarla e allungarla, l’organo va quindi assegnato al paziente nel quale questo obiettivo è più realizzabile.

Quando vi è la disponibilità di un rene, questo viene assegnato secondo regole definite e condivise dai centri di trapianto del NITp. L’assegnazione dei reni prevede che il gruppo sanguigno sia identico fra donatore e ricevente. L’unica eccezione è per il paziente immunizzato di gruppo B che può ricevere un rene di gruppo 0, ed il paziente immunizzato di gruppo AB che può ricevere un rene di gruppo A. Allo scopo di garantire un ottimale utilizzo degli organi in termini di qualità dei trapianti e una distribuzione equa e trasparente, dal 1997 l’assegnazione dei reni ai pazienti avviene seguendo un algoritmo informatizzato (Fig.1).

Il primo rene viene riservato ai pazienti del NITp iscritti presso il Centro di Trapianto responsabile dell’area che ha procurato il donatore (Pool Locale), il secondo rene viene messo a disposizione dell’intera lista dei pazienti iscritti ai Centri di Trapianto NITp (Pool Generale), comprendendo quindi sia i pazienti residenti in regioni NITp che in regioni non NITp. Il Pool Locale per i donatori prelevati nelle Marche corrisponde ai pazienti marchigiani iscritti nel NITp.

Dopo la compatibilità AB0 ed il cross-match, il requisito biologico importante è la compatibilità HLA A,B,DR.

Sia i riceventi selezionati nel Pool Locale che quelli del Pool Generale sono ordinati in cinque livelli in base alle incompatibilità con il donatore per gli antigeni del sistema HLA ed al grado di immunizzazione.

n Il primo livello comprende pazienti immunizzati (con anticorpi che reagiscono con più del 30% della popolazione o con un precedente trapianto) con 0-1 incompatibilità.

n Il secondo livello riconosce i pazienti immunizzati con 2 incompatibilità e con anzianità di lista superiore ai tre anni.

n Nel terzo livello sono elencati i pazienti con 0-1 incompatibilità non immunizzati.

n Nel quarto livello i riceventi con 2-4 incompatibilità non immunizzati.

n Nel quinto livello i pazienti con 5-6 incompatibilità.

All’interno di ogni livello compaiono prima i pazienti con attesa maggiore di 10 anni, quindi i pazienti con attesa fra 10 e 3 anni e a seguire gli altri, ordinati per differenza di età rispetto al donatore. Nel Pool Generale, viene data precedenza ai pazienti iscritti nei Centri di Trapianto della stessa Regione che ha procurato il donatore.

L’assegnazione del rene avviene seguendo i livelli sopra descritti.

In alcune occasioni tuttavia può capitare che il paziente titolare dichiarato, prima del trapianto, sia momentaneamente non idoneo per:

n motivi immunologici: nelle ore precedenti al trapianto viene eseguito sul candidato un esame chiamato cross-match o prova di compatibilità, col quale si misura l’eventuale presenza nel siero di anticorpi attivi contro le cellule di quel donatore; la presenza di questi anticorpi (cross-match positivo) impedisce nella maniera più assoluta il trapianto che verrebbe inesorabilmente rigettato indipendentemente dalla terapia immunosoppressiva;

n motivi clinici: le condizioni cliniche dei pazienti in dialisi mutano rapidamente e al momento della chiamata possono essere diverse da quelle osservate al momento della visita pre-trapianto e possono subentrare patologie acute. La visita e gli esami eseguiti al momento della chiamata hanno quindi lo scopo di valutare eventuali variazioni cliniche dal momento "fotografato" alla visita per l’immissione in lista. In caso di peggioramento clinico i medici del Centro hanno due opzioni:

o consentire il trapianto dopo aver informato il paziente dell’alto rischio. La decisione finale viene comunque presa dal paziente dopo una corretta informazione;

o se i medici sono convinti, col trapianto, di far correre al paziente un rischio sproporzionato al beneficio ricavabile dichiareranno il paziente non trapiantabile ed egli dovrà sottoporsi ad ulteriori esami per valutare la permanenza o meno in lista di attesa.

Tutte le decisioni di competenza del Centro Trapianti, che riguardano l’assegnazione dell’organo, sono prese da diversi specialisti e ogni decisione viene registrata in un verbale che viene controfirmato dai medici responsabili ed entra a far parte della cartella clinica e quindi può essere chiesto in visione dal paziente o dai suoi medici curanti.