Trapianto di Rene

Iscrizione in lista di attesa

• Storia
• Accesso alla lista
• Criteri di selezione dei pazienti e inserimento in lista d’attesa
• Come iscriversi in lista

Storia

Il primo trapianto di rene fu eseguito a Boston nel 1954; da allora ad oggi in tutto il mondo sono state eseguite diverse migliaia di trapianti sia da donatore cadavere che da vivente.

Nella casistica del NITp i risultati sono pari o superiori a quelli dei migliori centri nazionali ed esteri, infatti: l’85,8% dei reni risulta funzionante a tre anni e l’82,4% a cinque anni dal trapianto. Ottima la qualità del trapianto con una buona funzione del trapianto, ad un anno, nel 98% dei pazienti. La mortalità post-operatoria (durante il primo mese dall’intervento) è risultata: 0,3%.

Inoltre, qualora il rene trapiantato avesse perso la funzione e il paziente fosse ritornato in dialisi, è possibile, come richiesto dalla maggior parte dei pazienti, essere reinseriti in lista per ricevere un altro trapianto.

Tuttavia, una scelta consapevole deve presupporre anche la conoscenza dei rischi e delle complicazioni che il trapianto comporta.

Accesso alla lista

Attualmente, possono essere iscritti in lista d’attesa per il trapianto di rene i pazienti assistiti dal Servizio Sanitario Nazionale proposti dal nefrologo curante di un Centro Dialisi e giudicati idonei da un Centro Trapianti del NITp, senza limitazioni di età.

Criteri di selezione dei pazienti e inserimento in lista d’attesa

Recentemente diversi Centri di trapianto statunitensi hanno pubblicato il riassunto di anni di esperienza nel settore e hanno elaborato una serie di linee guida per l’immissione dei pazienti in lista (Transplantation 71-2001); questi criteri, generalmente in accordo con le esperienze dei vari Centri, non sono certamente assoluti ma rappresentano comunque il punto di arrivo attuale di esperienze maturate in anni di lavoro e servono come base di partenza per la valutazione oggettiva dei candidati. Nel NITp tali criteri vengono periodicamente rivisti ed eventualmente aggiornati, alla luce delle nuove acquisizioni scientifiche. Attualmente possono essere iscritti in Iista d’attesa per il trapianto di rene i pazienti assistiti dal Servizio Sanitario Nazionale proposti dai nefrologi che assistono i pazienti in insufficienza renale cronica, senza limitazioni di età.

Il paziente viene valutato dal chirurgo e dal nefrologo del Centro Trapianti, viene quindi effettuato un prelievo di sangue sul quale verrà eseguita la tipizzazione dei tessuti (tipizzazione HLA) e la ricerca di anticorpi linfocitotossici.

Per rendere il trapianto renale il più sicuro possibile è necessario sottoporsi a molti esami che, unitamente ai dati clinici, permetteranno di evidenziare eventuali fattori di rischio di cui tenere in conto al momento del trapianto. Per quanto riguarda l’età è necessario sapere che l’età media di chi entra in dialisi continua ad innalzarsi e che, grazie ai progressi della dialisi, l’aspettativa di vita dei pazienti in insufficienza renale si avvicina a quella di un soggetto normale. Questi fattori fanno sì che un numero sempre maggiore di pazienti anziani venga proposto per trapianto renale. L’età, da sola, non è mai stata un criterio automatico di esclusione dalla lista di attesa, ma è pur vero che più sono gli anni maggiori sono di solito i problemi cardiovascolari e infettivi che influenzeranno i risultati del trapianto stesso.

Il compito dei medici, che valutano i candidati, è quindi molto delicato ed è doloroso proprio per chi si è specializzato in questo settore dover sconsigliare il trapianto; questo avviene quando collegialmente si ritenga che il rapporto rischio/beneficio si sposti troppo in direzione del rischio ed è una misura protettiva per il paziente.

Come iscriversi in lista

n Aree di afferenza

Dal 1998 sono state istituite 13 aree di afferenza, per cui ad ogni Centro di Trapianto sono stati associati Ospedali Centri di Prelievo e Centri di Dialisi. Il Centro Interregionale di Riferimento aveva in origine proposto una distribuzione per cui ogni Centro di Trapianto non avesse più di 250 pazienti in lista e nelle aree venisse reperito un numero equivalente di reni. Le aree di afferenza che ne sono risultate sono riportate nelle tabelle I e II. I pazienti di un Centro Dialisi si iscrivono quindi presso lo stesso Centro di Trapianto, anche se viene lasciata al singolo paziente la possibilità di iscriversi ad un Centro diverso da quello proposto. Con l’eccezione del Veneto, dove i pazienti NITp possono indicare più scelte. Ogni Centro di Trapianto NITp può iscrivere sia pazienti residenti nelle regioni del NITp, che pazienti residenti in altre regioni italiane. Qualora tuttavia un Centro superi il limite di 250 pazienti iscritti, non è consentita l’ulteriore iscrizione di pazienti non residenti.

Il Centro Trapianti prescelto dovrà inviare una nuova cartella con valutazione di idoneità per l'iscrizione in lista d'attesa.

Le tabelle I e II illustrano la suddivisione dei Centri delle regioni Lombardia e Veneto. I Centri della Liguria, del Friuli Venezia Giulia e delle Marche fanno riferimento rispettivamente al Centro di Trapianto di Genova-S.Martino, di Udine e di Ancona. Il Centro di Trento ha aderito all’area di Milano-Policlinico.

TAB. I – AREE DI AFFERENZA: LOMBARDIA

TAB. II – AREE DI AFFERENZA: VENETO

*Il centro di Mestre fa riferimento per i suoi pazienti in parte a Padova ed in parte a Treviso. I donatori reperiti a Mestre vengono assegnati alternativamente a questi due Centri.

n Modalità di iscrizione

Il Medico del Centro Dialisi che intende sottoporre il paziente ad una valutazione per trapianto deve provvedere a fissare un appuntamento con il Centro di Trapianto prescelto, per una visita di idoneità nefrochirurgica. Per i pazienti che si iscrivono nei seguenti Centri di trapianto:

o Brescia

o Genova - San Martino

o Padova

o Treviso

o Udine

o Verona

o Vicenza

Il medico del Centro Dialisi dovrà prendere anche accordi con il Centro di Trapianto affinchè siano eseguiti i prelievi di sangue necessari ad effettuare la tipizzazione tissutale HLA A,B,DRB1. Il Centro Dialisi provvederà inoltre ad inviare al CIR un campione di siero del paziente. Il Centro di Trapianto invierà a sua volta al CIR la cartella di iscrizione completata in ogni sua parte con il Giudizio di idoneità nefrochirurgica. Per i Centri di trapianto di:

o Bergamo

o Milano - San Raffaele

o Milano - Policlinico

o Milano - Niguarda

o Pavia

o Varese

Il medico del centro Dialisi provvederà a fissare un appuntamento telefonico sia con il Centro di Trapianto (per la visita di idoneità nefrochirurgica) che con il Laboratorio di Tipizzazione Tissutale del CIR. Il paziente nella data e ora fissata dovrà presentarsi per il prelievo del sangue, presso la sede del Centro di Tipizzazione Tissutale del CIR

Il paziente dovrà portare con sé:

o un documento di identità;

o il codice fiscale;

o copia del documento di gruppo sanguigno;

o la cartella d’iscrizione in lista d’attesa, compilata dal medico del Centro Dialisi;

o l’impegnativa dell’ASL di provenienza riportante tutti gli esami che verranno eseguiti presso il CIR e i rispettivi codici.

Per raggiungere il CIR diamo le seguenti indicazioni.

Arrivando in auto a Milano dalla tangenziale Est uscire in viale Forlanini direzione Centro, proseguire fino a piazza 5 Giornate, girare a sinistra in viale Regina Margherita, a destra in via Besana, a sinistra in via S.Barnaba sino al parcheggio S.Barnaba.

Entrare quindi dalla portineria secondaria dell’Ospedale su via Commenda e seguire le indicazioni per il Centro Trasfusionale.

Arrivando in treno, dalla Stazione Centrale raggiungere con la Metropolitana Linea 3 GIALLA (direzione S.Donato) la fermata di Crocetta (a 300 metri dall’Ospedale), percorrere Corso di Porta Romana fino a via Francesco Sforza, quindi a destra fino all’ingresso principale dell’Ospedale, seguire poi le indicazioni per il Centro Trasfusionale Pad. Marangoni.

n Cosa fa il CIR con il siero del paziente e i tempi necessari per completare gli esami

Il siero del paziente viene studiato per la ricerca di anticorpi linfocitotossici e viene archiviato. Nel momento in cui il paziente viene selezionato per un donatore viene eseguita una prova di compatibilità, chiamata cross-match, per assicurarsi che nel siero del paziente non vi siano anticorpi che reagiscono contro le cellule di quel donatore. Se dovesse verificarsi questa eventualità il trapianto non può essere effettuato per l’altissimo rischio di rigetto.

n Iscrizione in lista per il trapianto di rene-pancreas

Le modalità di iscrizione sono analoghe a quelle per il trapianto di solo rene. I Centri di Trapianto del NITp che eseguono questo tipo di intervento sono i seguenti:

o Genova - San Martino

o Milano - Niguarda

o Milano - San Raffaele

o Padova

o Treviso

o Udine

n Come rimanere iscritti in lista

I Centri Dialisi devono inviare per ciascun paziente due provette di siero, da 1ml ognuna, a cadenza trimestrale entro le seguenti date:

o 15 marzo

o 15 giugno

o 15 settembre

o 15 dicembre

Il CIR esegue su questi campioni la ricerca di anticorpi linfocitotossici e l’aggiornamento dei sieri per il cross-match pretrapianto. Se un paziente viene trasfuso è importante che il Centro Dialisi segnali la trasfusione ed invii un nuovo campione di siero prelevato dopo 15 giorni dalla trasfusione. I sieri dei pazienti devono essere inviati al seguente indirizzo:

Dipartimento di Medicina Rigenerativa

Immunologia dei Trapianti di Organi e Tessuti

Padiglione Marangoni

Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico,

Mangiagalli e Regina Elena

Via F. Sforza 35 - 20122 Milano MI

I pazienti dei Centri Dialisi che non appartengono alle regioni NITp devono inviare con il siero l’impegnativa debitamente compilata dal Medico Curante e autorizzata dalla ASL di competenza.

Le provette con l’impegnativa devono essere inviate tramite corriere espresso in porto franco o per posta celere (la consegna deve essere effettuata entro le 24 ore).

I sieri che non pervengono entro le date sopra indicate, verranno testati nella successiva ricerca di anticorpi.

I pazienti che non inviano i sieri per tre volte consecutivamente vengono sospesi dalla lista e non più selezionati per il trapianto fino all’invio di un nuovo campione di siero. Il mancato invio per quattro volte consecutive prevede la sospensione definitiva del paziente dalla lista d’attesa.

I Centri Dialisi devono inviare annualmente la scheda di aggiornamento del paziente al Centro di Trapianto. Ogni cinque anni, se il paziente è ancora in attesa di trapianto, dovrà sottoporsi all’iter diagnostico previsto per l’iscrizione in lista e alla visita di idoneità presso il Centro di Trapianto di iscrizione.