Trapianto di Rene

Considerazioni cliniche e possibili complicanze

I problemi clinici di più frequente riscontro

Il Donatore

La qualità dell’organo trapiantato

Il Trapianto

Le complicanze mediche

I rischi della terapia immunosoppressiva

Esenzione dalla spesa pubblica

Follow-up

Gruppo di Lavoro Permanente sul trapianto di rene

I problemi clinici di più frequente riscontro

I problemi clinici di più frequente riscontro nelle liste di attesa sono:

n Problemi cardiovascolari: rappresentano una delle cause più frequenti di esclusione o sospensione dalla lista e insieme di insuccesso del trapianto e di morte del paziente.

     Gli esami cardiologici hanno infatti lo scopo di identificare i pazienti con gravi lesioni alle coronarie (responsabili di infarto, angina ecc.) o alle valvole cardiache. In questi casi è spesso indicato un intervento cardiochirurgico di correzione prima del trapianto renale per minimizzarne i rischi, se la cardiopatia non è trattabile chirurgicamente e troppo a rischio per il trapianto, questi verrà senz’altro sconsigliato.

n Problemi infettivologici: i maggiori problemi dopo il trapianto sono rappresentati da infezioni, spesso pre-esistenti all’intervento e peggiorati dalla terapia immunosoppressiva.

     Questo spiega il numero di esami richiesti per l’esclusione di patologie infettive che controindicano il trapianto quali la TBC in fase attiva, focolai infettivi in vari distretti. Raramente l’esclusione è definitiva, di solito si preferisce sospendere il paziente dalla lista di attesa, trattare in maniera aggressiva l’infezione con opportune terapie. In alcuni casi possono essere indicati interventi chirurgici di rimozione di cause settiche. Il paziente potrà essere ristudiato ed eventualmente reinserito in lista una volta guarito.

   Problema a parte è la positività per i markers di epatite virale di frequente riscontro nei pazienti con una lunga storia di dialisi. È necessario innanzi tutto distinguere tra stato di portatore di virus dell’epatite (HBsAg e/o HCV positivo) senza o con epatite cronica in atto. Nel primo caso il trapianto, modificando gli schemi di terapia immunosoppressiva, è possibile; alcuni Centri segnalano un aumento lieve di rischio statistico di evoluzione verso l’epatite cronica mentre altri non sono d’accordo con questo dato. Quindi, se il rischio esiste, questo è basso. Diverso discorso per una epatite cronica; in questo caso il trapianto viene da tutti sconsigliato per il rischio considerevole di un aggravamento dell’epatite e di una evoluzione verso la cirrosi epatica e in taluni casi verso il tumore del fegato.

n Iperparatiroidismo: un grave stato di iperparatiroidismo pre-trapianto si accompagna ad un aumento di rischio di pancreatite acuta e di problemi cardiovascolari sia pre che post- trapianto e di patologia ossea. In questo casi, nei pazienti che non rispondono alla terapia medica, è frequente la proposta al paziente di eseguire un intervento di paratiroidectomia. A proposito di questo problema è bene dire che, solitamente, un trapianto renale funzionante è in grado di normalizzare l’equilibrio calcio-fosforo e quindi far regredire l’iperparatiroidismo non grave. Ciò avviene nell’85% circa dei pazienti, negli altri le ghiandole, ormai aumentate irreversibilmente di volume continuano a iperfunzionare (iperparatiroidismo terziario) e si rende necessaria la proposta di una paratiroidectomia post-trapianto.

Il Donatore

Molti pazienti hanno il timore di poter contrarre patologie che possono essere trasmesse con un trapianto di rene. Questo è sicuramente successo nei tempi passati quando non erano disponibili gli attuali test per la diagnosi delle patologie trasmissibili (Epatite virale, HIV, ecc.); oggi il miglioramento delle metodiche utilizzate per eseguire i marcatori virali e l’accurata valutazione clinica del donatore consente un alto grado di sicurezza del trapianto.

Sicurezza altissima, ma non assoluta poiché esiste una teorica possibilità che un donatore in fase cosiddetta "finestra", cioè quando non sono ancora comparsi nel sangue gli anticorpi contro la malattia virale, possa trasferire la malattia per l’impossibilità di effettuare la diagnosi.

Questa evenienza, come quella di trasferire con gli organi altre patologie (tumori, infezioni, ecc.), è comunque remota proprio per l’accuratezza con la quale vengono valutati i donatori, sia dal punto di vista clinico che di esami strumentali e di laboratorio.

D’altro canto, al fine di incrementare il numero dei trapianti, recentemente è stata introdotta la possibilità di utilizzare alcune categorie di donatori (HBsAg positivi, HCV positivi, anti-HBc positivi) in riceventi affetti dalla stessa patologia o immunizzati contro di essa. L’utilizzo di questo tipo di donatori presuppone una precisa informazione al ricevente, sia prima che al  momento del trapianto, che deve sottoscrivere un consenso.

La qualità dell’organo trapiantato

Quando vi è la possibilità di una donazione il rianimatore che segue il donatore, il nefrologo, il patologo ed il chirurgo valutano la qualità del rene e lo dichiarano idoneo al trapianto quando sono convinti, sulla base dei dati in loro possesso e nei limiti di ciò che in medicina è possibile prevedere, della buona qualità dello stesso. Perciò può avvenire che il paziente venga chiamato dal Centro per ricevere un trapianto e che debba tornare a casa senza rene per questi motivi:

n al momento del prelievo, per motivi diversi, gli organi non vengono riconosciuti idonei (infezione, danni anatomici da prelievo ecc.);

n nel caso di organi provenienti da altri centri di prelievo, prima del trapianto i reni vengono controllati dai chirurghi del Centro Trapianti per valutare l’idoneità definitiva, infatti eventuali anomalie anatomiche possono essere corrette con la cosiddetta chirurgia di banco. Qualora il chirurgo responsabile sia convinto che l’organo sia particolarmente a rischio non darà l’assenso al trapianto.

Il Trapianto

n Intervento chirurgico: ha una durata variabile tra le due e quattro ore.

n  Impossibilità ad eseguire il trapianto: può dipendere dai vasi del paziente e da un organo che al momento della rivascolarizzazione si dimostra non idoneo.

n  Necessità di reintervento precoce: la causa più frequente è l’emorragia, solitamente non imponente, dovuta a piccoli vasi del rene trapiantato che perdono sangue in uno spazio anatomico in cui tendono a formarsi coaguli in espansione (ematoma). La funzione del rene non viene modificata, e spesso la decisione viene presa per abbreviare i tempi di degenza.

     Possono portare alla perdita all’organo trapiantato e sono per fortuna rare.

n  Trombosi arteriosa e/o venosa (3% circa): avviene solitamente nei primi giorni dopo il trapianto, è più alta in campo pediatrico per il minor calibro dei vasi anastomizzati e porta, purtroppo, alla perdita dell’organo trapiantato.

n  Leakage urinario: questa complicanza, legata di solito alla necrosi dell’uretere trapiantato, porta alla perdita del rene se non è chirurgicamente riparabile con l’uretere del paziente.

n  Il linfocele: è una raccolta di linfa nella sede dell’organo, essa è prodotta dal rene stesso che non ha vie linfatiche di deflusso; si può sviluppare anche a distanza del trapianto. È molto comune (50%) e viene diagnosticato solitamente con l’ecografia; di solito non è causa di problemi e si pone la necessità di drenarlo solo quando è talmente voluminoso da comprimere i vasi del rene o l’uretere. Solitamente viene aspirato per puntura, viene a volte lasciato un piccolo drenaggio attraverso il quale si può tentare l’iniezione di un farmaco iodato che in qualche caso ha determinato la guarigione. Quando anche questa metodica fallisce si propone un intervento veloce in anestesia generale che drena la linfa nel peritoneo da cui viene assorbita.

     Come si può notare, nonostante la possibilità di subire uno o più interventi dopo il trapianto, è raro che questi mettano a rischio la funzione renale.

     Esiste comunque un rischio chirurgico in senso lato legato all’anestesia e all’intervento come tale (rischio cardio-vascolare-polmonare ecc.); questo rischio è difficilmente quantizzabile ed è sicuramente in relazione con l’età e le condizioni del paziente al momento del trapianto.

Le complicanze mediche

n  Ripresa funzionale: terminate le anastomosi vascolari la maggioranza degli organi riprende immediatamente la funzione, ma talora il rene va incontro ad un fenomeno di non funzione iniziale che prende il nome di "necrosi tubulare" o "ATN"; questo fenomeno esprime il danno subito da un organo durante la fase di osservazione del cadavere, il prelievo e il periodo nel quale è stato conservato in soluzione fredda.

     È bene specificare subito che questo fenomeno è praticamente sempre reversibile (il 60% dei reni non funzionanti riprende la funzione entro la prima settimana, gli altri in seguito in tempi variabili) se non intervengono altre complicanze nella fase di non-funzione.

      Anche se per il paziente è meglio avere un rene che funziona subito, va precisato che la ripresa funzionale non influisce sui risultati a distanza.

n  Rigetto: la prevenzione e la terapia del trapianto ottenuta con farmaci immunosoppressivi hanno permesso gli attuali risultati dei trapianti renali. Il rigetto rappresenta una reazione dell’organismo contro qualcosa che esso non riconosce e non riconoscerà mai come proprio; i tests immunologici eseguiti (tipizzazione HLA) e lo scambio di organi tra i Centri Trapianto del NITp, danno la possibilità di ricevere un organo "compatibile".

     La totale compatibilità è tuttavia impossibile da realizzare e questo significa che non ci sarà mai la definitiva accettazione del rene da parte dell’organismo.

     Ciò comporta che:

o non esiste trapianto senza terapia immunosoppressiva; essa va continuata, ai dosaggi consigliati che sono con il tempo decrescenti, per tutta la vita e che l’interruzione, anche per un solo giorno, anche dopo anni, può innescare un rigetto potenzialmente lesivo della funzione renale;

o il rigetto è frequente nella storia di un trapiantato e non è prevedibile dalla tipizzazione; anche reni molto compatibili presentano episodi di rigetto;

o il rigetto è curabile nell’80% dei casi con appositi protocolli antirigetto;

o la diagnosi di rigetto è clinica, ma soprattutto istologica; di solito per la diagnosi vengono eseguite una o più biopsie renali, in anestesia locale con ago particolare, previo consenso informato;

o i protocolli farmacologici sono diversi da paziente a paziente e da centro a centro; essi sono in continua evoluzione ed utilizzano farmaci sempre più sicuri ed efficaci.

          I farmaci comunemente usati sono:

Ciclosporina (Neoral) o FK 506, richiedono un monitoraggio continuo del loro livello nel sangue;

Cortisone;

MMF (Cell-Cept) o Azatioprina;

Rapamicina, ecc.

I rischi della terapia immunosoppressiva

I principali rischi della terapia immunosoppressiva sono:

n Tossicità. Ogni farmaco ha una sua tossicità, a volte dipendente dalla dose, a volte imprevedibile; per la maggior parte dei casi l’effetto tossico regredisce con la diminuzione della dose.

n Aumento della frequenza delle infezioni. Ogni farmaco che abbassi i poteri di difesa immunitaria comporta, come inevitabile conseguenza, un aumento della patologia infettiva; mentre ciò era particolarmente evidente con i vecchi protocolli immunosoppressivi la ricerca scientifica ha attualmente messo a disposizione del medico una serie di farmaci con effetto sempre più selettivo per il rigetto che lasciano poco modificata la capacità di difesa dagli agenti infettivi.

   I "vuoti di difesa" non riguardano tutte le specie di batteri e virus ma solo alcune, peraltro di difficile riscontro nei soggetti non immunodepressi; tutte queste patologie sono curabili, ma l’efficacia della terapia dipende da una corretta diagnosi e questa dalla esperienza del medico, dalla attendibilità del laboratorio e in ultima analisi dalla organizzazione dell’ospedale.

   Il consiglio che viene dato ai pazienti trapiantati che sviluppino sintomi di possibile origine infettiva (febbre, disturbi urinari, problemi respiratori) è di recarsi rapidamente in un Ospedale che abbia, dal punto di vista laboratoristico e clinico, esperienza di questa patologia senza ritardare la terapia assumendo ad esempio antibiotici che, senza precisa diagnosi, hanno ben poche possibilità di essere efficaci.

n Neoplasie. La percentuale di neoplasie nel paziente trapiantato è più alta che nei soggetti normali, questo aumento non è valido però per quei tumori di frequente riscontro nella popolazione cosiddetta sana e che rappresentano in ultima analisi le più frequenti cause di morte per questa malattia, come i tumori del colon, mammella, polmone ecc. I tumori legati allo stato immunitario del soggetto che insorgono più frequentemente sono i linfomi, la malattia di Kaposi e i tumori cutanei. Di solito questi tumori regrediscono con la riduzione o la soppressione della terapia immunosoppressiva e ciò può comportare la perdita del rene. Per quanto riguarda i tumori cutanei ricordiamo che solo eccezionalmente sono di alta malignità e che, solitamente, la loro asportazione è un intervento semplice e risolutivo.

n Patologie cardiovascolari. L’aumento dell’incidenza d’ipertensione arteriosa, di dislipidemia porta ad un aumento dell’incidenza di malattie cardio-vascolari. È necessario quindi evitare fattori aggiuntivi di rischio quali un eccessivo aumento di peso e il fumo di sigaretta.

Esenzione dalla spesa pubblica

Gli accertamenti previsti per l’iscrizione in lista, per i controlli durante l’attesa di trapianto e dopo l’intervento sono a carico del Servizio Sanitario Nazionale, come previsto dai seguenti Decreti:

n Decreto 18 maggio 2001, n.279 del Ministero della Sanità, art.6 comma 2 "Gli assistiti esenti dalla partecipazione al costo ai sensi del decreto ministeriale 28 maggio 1999 n. 329, sono altresì esentati dalla partecipazione al costo delle prestazioni necessarie per l’inclusione nelle liste d’attesa per trapianto."

n Decreto 21 maggio 2001, n.296 del Ministero della Sanità individua nell’allegato 1 le condizioni e malattie che danno diritto a fruire le prestazioni in esenzione.

o Per i pazienti in attesa di trapianto è prevista l’esenzione "secondo le condizioni cliniche individuali per le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie di cui sono affetti e delle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti" (cod 050).

o       Per i pazienti sottoposti a trapianto è prevista l’esenzione "secondo le condizioni cliniche individuali per le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie di cui sono affetti e delle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti" (cod 052).

  Attività dei Centri e tempi di attesa per il trapianto

Nella tabella sono riportati i dati di attività dei Centri Trapianto di Rene del NITp.   Vai alla tabella

Follow-up

Tre volte all’anno, il CIR chiede ai Centri di Trapianto i dati di follow-up dei pazienti trapiantati. Viene chiesto un giudizio della funzionalità renale basato sul valore di creatininemia e la segnalazione di eventuale comparsa di neoplasia. I dati raccolti vengono utilizzati per una valutazione di qualità dei trapianti nel programma NITp. Il CIR provvede inoltre a trasmetterli al Centro Nazionale Trapianti e al Registro del Collaborative Transplant Study (CTS), che raccoglie i dati di varie organizzazioni e centri di trapianto in tutto il mondo.

Gruppo di Lavoro Permanente sul trapianto di rene

Periodicamente i Responsabili ed i Rappresentanti dei Centri di Trapianto di Rene e dei Servizi di Dialisi del NITp si incontrano per discutere i problemi riguardanti il programma di trapianto e valutare eventuali nuove proposte o modifiche al protocollo in uso. Tutte le variazioni vengono quindi sottoposte alla approvazione dell’Assemblea Generale del NITp nel corso dell’annuale Riunione Tecnico-Scientifica.